[강박증] 강박증 뇌, 이렇게 훈련해 보세요 - 1편
정신의학신문 | 신재현 정신건강의학과 전문의
안녕하세요. 강남푸른정신과의 정신과 전문의 신재현입니다. 오늘은 강박증 (rối loạn ám ảnh cưỡng chế)(1)에 대해서 좀 더 제가 말씀을 드려 보려고 하는데요. 오늘의 주제는 이렇습니다. 강박증 뇌는 ‘이렇게’ 훈련해 보세요. 다소 좀 거창한 (to lớn)제목으로 말씀을 드려 보려고 합니다. 강박증 치료는 다들 아시다시피 (như mọi người đã biết)크게는 약물치료(điều trị bằng thuốc)와 인지행동치료(trị liệu hành vi nhận thức)(2) 두 가지의 틀로 생각할 수 있습니다.
여기서 약물의 역할이라고 하는 게 사실 이렇게 막상 임상적으로(về mặt lâm sàng) 치료를 해보면 그게 크다고 느껴지진 않거든요. 대개는 약의 역할은 보조바퀴(bánh phụ xe đạp)의 역할이다, 제가 이렇게 좀 말을 많이 합니다. 보조바퀴의 역할이라고 하는 것은 자전거를 처음 배울 때 보조바퀴를 달고 처음에 열심히 배우다가 그다음에 조금 자전거를 잘 타게 되면 보조바퀴를 떼게 되잖아요.
이제 그런 역할로 처음에 치료를 하는 데 있어서 약물치료를 통해서 조금 민감도를 낮춰 주거나 불안도를 낮춰 주게 되면 우리가 하게 되는 여러 가지 인지행동치료적인 연습이라든지 특히나 인지행동치료 요소 중에서 필요한 ERP(3)라는 요소를 연습하는 데 있어서 훨씬 더 많이 도움이 되죠. 그래서 보조바퀴의 역할이라고 얘기하기도 하고, 또 튜브(phao bơi)의 역할이라고 이야기하기도 합니다. 수영을 처음 배울 때 튜브가 없으면 처음에 힘들지만 수영을 또 잘하고 나면 다음에 필요가 없거든요. 그런 식으로 약을 처음에 같이 쓰다가 시간이 지나면 점차 줄여 나가게 되는, 이제 그렇게 치료를 하게 됩니다.
대개 약물의 효과는 여러 가지 논문에 많이 나와 있는데 한 50% 전후라고 생각하시면 됩니다. 그러니까 효과가 없는 사람이 한 절반 정도는 된다고 생각하시면 되고요. 그중에서 이제 효과가 있는 사람이 50%니까 50% 중에서는 효과가 굉장히 좋은 사람도 있고요. 약을 썼는데 하루 만에 “선생님 너무 좋아져서 이제 다 나은 것 같습니다.”라고 이야기하신 분도 계시고요. 또 그 중에서 약을 썼는데 효과는 조금 있긴 한데 그렇게까지 뭔가 드라마틱하게 치료적으로 의미 있는 효과가 나타나지 않는 사람들도 분명히 존재합니다.
가장 많이 쓰이는 약이 SSRI(4)인데요, SSRI는 효과는 좋은 약이지만 SSRI를 통해 호전되는(chuyển biến tốt, cải thiện) 경우는 그렇게 많지는 않다고 이해하시면 되겠습니다. 약은 어디까지나 치료의 한 가지 요소이고, 약이 치료의 100%가 되어서는 안 되는 것이죠.
그다음에 약과 더불어서 우리가 함께 해 나가야 되는 연습은 바로 인지행동치료가 되는데요. 특히나 그중에서 강조하고 싶은 것은 ERP(노출 및 반응방지 기법)입니다. 치료의 방향을 잘 이해하는 것이 굉장히 중요합니다. 치료라고 하는 것은 단적으로 말하면 ‘우리의 뇌를 끊임없이 이렇게 하는 것이다.’라는 쪽으로 자꾸 훈련시키는 거라고 보시면 될 것 같습니다. 강박증에서는 ‘불편하다 (bất tiện), 찝찝하다(khó chịu, ghê ghê, bẩn bẩn…), 불안하다 (lo lắng, bất an)’ 이런 것들에 굉장히 좀 집중을 많이 하게 되는데요. 이것이 점점 심해져서 굉장히 큰 덩어리가 된 상태입니다. 그러니까 굉장히 큰 덩어리라는 것은 불편함과 찝찝함으로부터 도저히 내가 옴짝달싹 못하는 그런 상태고, 내 삶에 좀 지대한 영향을 미치고 있는 그런 상태라고 볼 수가 있는 거죠. 강박증이 악화되는 과정을 잠깐 살펴보면요, 뇌는 학습하는 기관입니다. 학습을 한다는 것은 내가 처음에 강박증이 시작될 때 약간의 찝찝함과 불편함에 대해서 과민반응하게 (phản ứng thái quá)되잖아요.
이를테면 (ví dụ)더러우니까 손 씻고, 더러우니까 손 씻고 그래서 이것을 반복하게 되죠. 지극히 자동적인 반응으로 처음에 이게 나타나게 되는데요. 이런 것들을 계속 반복하게 되면 우리 뇌에 어떤 메시지를 주게 될까요? 우리 뇌에는 이런 메시지(thông điệp)가 갈 겁니다. ‘찝찝한 것은 제거해야 돼. 찝찝한 것은 없애야 돼. 찝찝한 건 조금이라도 그냥 두면 안 돼.’라는 식의 메시지가 계속 뇌에 들어가기 시작할 겁니다. 그건 손 씻을 때마다 반복해서 뇌에 들어가게 되니까 시간이 충분히 지나고 나면 ‘찝찝한 것에 대해서 도저히 허용(cho phép)할 수 없다.’라는 식으로 뇌가 인식하게(nhận thức) 되는 거죠.
우리 뇌라고 하는 것은 우리의 생존에 굉장히 관심이 많은 기관입니다. 우리 생존을 위해서 기능하는 기관이라고 생각하시면 되는데요. 그렇기 때문에 내가 굉장히 불편하게 여기는 것이 있다면 뇌에서도 이것을 덩달아서 함께 좀 과잉경계(đề phòng quá mức)를 하게 되는 것이죠. 그래서 이런 것들에 대해서 찝찝한 것에 대해서 점점 시간이 지나면서 민감하게 되고, 나중에 시간이 많이 지나고 나면 정말 손톱만큼의 찝찝함도 허용하기 힘들어지게 됩니다. 결과적으로 굉장히 취약한 뇌로 바뀌게 되는 거죠.
증상이 악화되면 될수록 찝찝한 것에 취약해지는 그런 결과를 낳게 되는 거죠. 예를 들어서 아주 짧은 손 씻기를 하게 될 때도 씻으면 씻을수록 점점 시간이 늘어나게 되잖아요. 한 시간 열심히 손 씻었다고 해서 ‘그다음부터는 손을 씻지 않아도 되겠다.’로 가는 것이 아니죠. 한 시간 손을 열심히 씻게 되면 그다음에는 필연적으로 1시간 10분, 1시간 20분 점점 씻어야 하는 시간들이 더 많이 늘어나게 됩니다. 강박행동은 하면 할수록 점차 악화되는 것이 강박 증상의 가장 중요한 맹점이라고 보시면 될 것 같습니다.
그래서 우리한테 굉장히 중요한 것은요, 강박증이 좀 좋아지는 방향으로 뇌를 훈련시키는 것이 중요합니다. 훈련시킨다는 말을 바꿔서 말하면 새로운 학습의 경험을 제공하는 겁니다. 우리가 기존에는 찝찝하면 제거하고, 찝찝하면 제거하고를 계속 반복했었는데요. 새로운 학습이라는 것은 이런 겁니다. 잘 들어보세요. ‘찝찝함이 있지만 그냥 둬도 되는구나.’, ‘찝찝함이 있더라도 그냥 뒀더니 지나가는구나.’ 혹은 ‘찝찝함이 있는데 내가 이 찝찝함과 불편함을 안고서 밥도 먹고 친구들과 대화도 하고, 물건을 사러 나가도 하고 운동하고 하는 것이 가능하구나.’ 즉 ‘찝찝함과 내 일상생활이 함께 공존할 수 있구나.’라는 경험들을 말하는 거죠. 그러면서 ‘내가 생각보다 찝찝함을 잘 견디는구나.’, ‘이런 불편함을 잘 감내할 수 있는 사람이구나.’ 하는 것을 계속해서 경험하는 것이 굉장히 중요합니다.
그래서 이런 경험을 계속 하다 보면 아까 증상이 악화될 때 뇌의 학습은 ‘찝찝함이 있으면 제거해야 돼. 찝찝함은 그냥 두면 안 돼. 없애야 돼.’라는 쪽으로 계속 학습이 강화됐다면 반대되는 경험들을 계속 하게 되면서 ‘찝찝함은 그냥 둬도 되는 것이고, 사실 위험한 것이 아니고 찝찝한 것이 있더라도 내 삶이 그렇게 위협받지 않는구나.’라는 것을 경험하게 되는 거죠. 그러면서 찝찝함과 불편함에 대한 경계가 점차적으로 줄어들게 됩니다.
과잉 경계가 줄게 되면 우리 뇌에서는 어떤 일이 벌어질까요(xảy ra)? 우리 뇌가 계속 예의 주시하고(để ý nghiêm túc) 있던 불편한 생각이나 느낌에 대한 경계가 줄어들게 된다면 결과적으로 내가 인식하게 되는 강박적인 생각이라든지 그에 대해서 수반되는(kèm theo) 불편한 느낌 같은 것들이 점차적(dần dần)으로 많이 줄어들게 됩니다. 그래서 그런 강박사고의 빈도라든지 강도가 점점 줄어들게 되는 거죠. 그래서 이런 연습들이 필요합니다.
손 씻기를 예로 들자면 손을 10번 씻어야 되는 그런 루틴(thường lệ)으로 계속 지내다가 한 번 씻게 되면 어떻게 될까요? 아마도 분명히 불편함이 굉장히 좀 많이 증가될 거고, 찝찝할 거라고 예상됩니다. 그런데 10번에서 한 번 씻었을 때 그 찝찝함을 남겨 놓고 손을 닦고 나오는 거예요. 그러면 과연 무슨 일이 벌어질까요? 병원에서 강박증 환자분에게 질문하면 ‘선생님 찝찝해서 하루 종일 힘들 거예요.’라든지‘ 찝찝해서 아무것도 못할 거예요.’, ‘불편해서 하루 종일 너무 괴로우니까 못 견디고 정말 미쳐버릴 거예요.’라는 식으로 생각하시는 분들이 생각보다 많습니다.
그런데 사실은 우리가 경험하게 되는 것은 이런 겁니다. ‘어? 지나가네? 손을 덜 씻고 나온 것 같지만 이런 느낌이 그렇게 오래 가지 않네. 내가 이런 불편한 느낌을 안고서도 생활하는 것이 충분히 가능하네.’라는 경험들을 하게 되는 거죠. 그래서 이런 경험들을 우리가 하게 될 때 우리 뇌가 새로운 학습들을 계속해서 경험하게 되고요. 그러면서 인지가 좀 바뀌게 되는 거죠.
강박증 치료의 일차적(hàng đầu) 목표를 생각해 보면요, 일차적 목표에 대해 많은 분들이 오해하시는데요, 불안을 완전히 없애는 것이 아닙니다. 강박증의 일차적인 목표는 증상을 없애는 것이 아니고 증상은 있고 좀 거슬리긴 해요. 때때로 어떤 트리거(Trigger-yếu tố kích hoạt)가 있으면 불편해지기는 하는데, ‘그럼에도 불구하고 내 삶은 그 증상과는 별개로 잘 흘러가고 있구나.’라는 인식을 갖게 되는 것이 바로 첫 번째 우리 치료의 목표라고 보시면 될 것 같습니다. 그리고 일차적 목표가 달성되고 나면 대개는 약도 좀 줄이고 치료의 빈도(tần suất)도 조금 늘어나게 됩니다.
그러면서 시간이 점차 길게 이어지면서 내 뇌의 초점이 처음에는 강박 증상과 찝찝함에 많이 꽂혀 있다가 점차 내 삶에 초점이 맞춰지면서 뇌에서도 경계를 점점 풀게 되고, 생각도 덜 들게 되면서 치료가 되는 과정을 겪게 되는 거죠. 그래서 요약을 하자면 뇌는 학습하는 기간이고요. 우리의 찝찝함과 불편함이 위험한 것이 아니고 안고 살아갈 수 있는 것으로 인식할 수 있는 방향으로 경험을 계속해 나가는 것이 중요합니다. 치료하는 도중에 과제를 제시한다든지 이런 것들을 통해서 하게 되기도 하지만, ‘일상에서 내가 이런 불편함을 안고서 살아가도 괜찮구나.’라는 경험을 최대한 많이 할 수 있으면 하는 것이 치료에서 가장 중요한 방향인 거죠.
제가 청결강박(ám ảnh sạch sẽ)을 가진 분들에게 우스갯소리처럼 얘기하는데 “더럽게 한번 지내 봅시다.”라고 얘기를 많이 하거든요. 그래서 더럽게 지내는 것이 일견(thoáng qua/thoạt nhìn) 불편하긴 하지만 ‘내가 치료가 되면서 점점 더 지저분하고 더럽게 지내더라도 내 삶이 그렇게 타격받지 않고 나는 내가 원하는 것을 하면서 살아갈 수 있구나.’라는 것을 경험해 나가는 것이 치료에서 아주 중요한 경험의 방향이라는 거죠. 그러려면 자극이 있는 곳에 좀 더 많이 가 보려고 하고요. 늘 피해 왔던 곳이 있다면 좀 더 많이 가 보려고 하고, 자극에 노출(tiếp xúc kích thích)하는 빈도가 점점 늘어나야 됩니다.
물론 이제 이런 노출이라고 하는 것은 우연히 저절로 되기도 하지만요. 사실 대부분은 내가 마음을 먹고 의도적으로 노출하는 빈도를 좀 많이 늘려야 됩니다. 그러면 불편해지는 것은 당연하거든요. 하지만 그 불편함을 이벤트처럼 느끼는 것이 아니고요. 불편함을 일상적으로 자주 느껴야만 우리 뇌에서는 불편함과 찝찝함을 일상적으로 경험하게 되면서 ‘이것은 그렇게 위험하지 않은 거구나.’ 하는 쪽으로 이 일을 하게 된다는 거죠. 그래서 강박증 치료는 뇌를 이런 식으로 학습해야 한다는 것을 제가 말씀드리고 싶었습니다.
오늘은 강박증 치료를 처음 시작할 때 알아야 할 굉장히 중요한 부분을 말씀드렸습니다. 우리가 치료의 방향을 어떤 식으로 끌고 가야 되고, 약물치료뿐만 아니라 일상에서 내가 어떤 태도로 강박 증상을 대해야 하는지에 대해서 말씀드렸거든요. 생각이 잘 안 날 때마다 자주 오늘의 이야기를 떠올려 보면서 치료 초기의 마음을 잘 가다듬으신다면 좋겠습니다.
강남푸른 정신건강의학과 의원 | 신재현 원장
Link bài gốc: https://www.psychiatricnews.net/news/articleView.html?idxno=35084
1. 강박증(obsessive-compulsive disorder- OCD): rối loạn ám ảnh cưỡng chế
2. 인지행동치료(Cognitive behavioral therapy – CBT): trị liệu hành vi nhận thức
Liệu pháp nhận thức – hành vi (Cognitive behavioral therapy – CBT) là một trong những phương pháp trị liệu tâm lý bằng trò chuyện. Trong đó, người đi trị liệu (thân chủ) sẽ trò chuyện về tình trạng bệnh và những vấn đề tâm lý liên quan của mình với nhà trị liệu tâm lý.
3. 직면과 반응방지/노출 및 반응방지 기법(Exposure and Response Prevention - ERP): Liệu pháp tiếp xúc và ngăn chặn phản ứng
4. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 (SSRI): Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin
